Pokyny k odběru krve vakuovým systémem

 

 

1. Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu.

2. Je nutné zajistit dostupnost lékaře při předpokládaných komplikacích při odběru.

3. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit.

4. Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností.

5. Pro odběry krve pacientů v izolaci je nutné vypracovat zvláštní pokyny.

6. Je zakázáno provádět odběry materiálu v místnostech s možným zdrojem infekčního aerosolu (v místnostech s centrifugami, dávkovači, vývěvami a podobně).

7. Prevence hematomu zahrnuje zejména:

--          punkce pouze horní žilní stěny s jistotou, že jehla jen touto stěnou úplně pronikla

--          včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly)

--          používání jen velkých povrchových žil

--          aplikace přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru

 

Odběr venózní krve provádíme většinou ráno, obvykle nalačno, protože obsah řady látek v krevní plazmě v průběhu dne kolísá. Pacienta poučíme, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce. Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem čaje. Pokud nebude vyšetřována glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i přiměřeně osladit. Pokud nejde o ležící pacienty, má pacient před odběrem klidně sedět nejméně 15 (optimálně však 30) minut, krev je vhodné odebírat rovněž vsedě, a to v křesle umožňujícím položit pacienta, dojde-li k náhodnému kolapsu. Těsně před odběrem zjistí lékař, sestra nebo laborant zda pacient dodržel podmínky odběru (nalačno, není-li po námaze, neužíval-li léky).

 

Zařízení pro odběry

a) prostory pro ambulantní pacienty

-      musí se zajistit snadná přístupnost pro ambulantní nemocné včetně handicapovaných pacientů, správné osvětlení, označení, potřebná velikost místností a prostor pro registraci pacientů.

 

Zvlášť musí být oddělena:

-          čekárna

-          prostory pro odkládání oděvů, pro bezprostřední odpočinek po odběru

-          místnost pro odběry

-          vhodná je zvláštní místnost pro nemocné s komplikacemi při odběru, vybavenou lůžkem, lékařskými prostředky pro poskytování první pomoci, kyslíkovou bombou a vhodnými léky pro akutní situace. Vybavení této místnosti je nutné pravidelně kontrolovat. Minimálně je nutné zajistit lehátko pro nemocné s komplikacemi po odběru a pohotovostní tácek s vhodnými léky pro akutní situace. Dostupnost lékaře uvedena v bodě “Bezpečnostní aspekty”.

 

b) při odběru hospitalizovaných pacientů jsou tyto podmínky zajištěny v rámci léčebné péče (dostupnost lékaře, odpočinek po odběru, atd).

 

Pomůcky pro odběr žilní krve:

-          stojánky na zkumavky

-          odběrové křeslo s nastavením pozice nemocného, dostatečně bezpečné

-          odběrová lůžka, tam kde je to nutné

-          rukavice

-          odběrové jehly a stříkačky, zásadně jednorázové, případně další prostředky např. pro vakuové systémy

-          zkumavky a vakuované zkumavky

-          turnikety (škrtidla), vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety dezinfikovat nebo v             pravidelných intervalech nahrazovat novými

-          antiseptika

-          sterilní gázové čtverce nebo tampony, 5 cm široký gázový obvaz

-          kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem a příslušně označený (Pozor, materiál s biologickým rizikem)

-          led nebo pomůcky k ochlazení vzorku

-          náplasti

-          prostředky pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem)

-          seznam druhů odběrů, prováděných testů a příslušných odběrových prostředků, vhodných objemů a pokynů pro speciální situace

 

 

1. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v intenzivní péči a odběrům pro krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.

 

2. Identifikace nemocného - odběrový personál musí zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří jeho totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci) identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.

 

3. Ověří se dodržení potřebných dietních omezení.

 

4. Odběrová osoba před odběrem ověří dostupnost pomůcek uvedených v části "Přístroje a pomůcky".

 

5. Odběrová osoba seznámí nemocného s postupem odběru.

 

6. U sedících nemocných odběrová osoba doporučí příslušnou polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti. U ležících nemocných zajistí přiměřenou polohu s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.

 

7. Odběrová osoba zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách.

 

8. Při vlastním odběru se nemocný vyzve k sevření pěsti, opakované "pumpování" se však nedoporučuje.

 

9. Zkontroluje se kvalita žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 °C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele.

 

Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte.

 

10. Provede se dezinfekce místa vpichu, po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Před dezinfekcí je nutné se informovat o případné alergii pacienta na používané dezinfekční prostředky. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná!

 

Vhodné dezinfekční prostředky:

Druh použité dezinfekce je závislý na doporučení Hygienické stanice. Většinou je doporučeno více přípravků, které je vhodné mezi sebou střídat. Proto neuvádíme jednotlivé obchodní názvy. Pro každý přípravek existuje doporučení výrobce o způsobu jeho použití a pro optimální účinnost přípravku je nutné tyto pokyny dodržet. Při aplikaci desinfekčního prostředku v nadbytku mohou jejich zbytky působit hemolýzu a vést k částečnému poškození vzorku.

 

11. Použití turniketu. Turniket smí být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách.

 

12. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek.

 

13.1. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se postupně nasazují vhodné zkumavky. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, protože by se vakuum ve zkumavce zrušilo. Jakmile krev začne pomocí vakua vtékat do zkumavky, lze odstranit turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak dostatečný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením.

 

13.2 Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po objevení se krve, odebere se potřebné množství krve. Pokud je to potřeba, použije se případně další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit kouskem suché gázy a zabránit jakémukoli pohybu jehly v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. Tah za rychlým tahem pístu vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. Protože je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace s odběrovými soupravami, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu, nelze jehlu ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky - ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve.

 

13.3 Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu:

-          zkumavka pro hemokultury

-          zkumavky bez přísad

-          zkumavky pro hemokoagulaci

-          ostatní zkumavky s přísadami.

 

Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), odebere se nejprve 5 ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tkáňovými složkami z místa odběru.

 

Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené například propojovacími kanylami.

 

13.4. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů:

-          změní se pozice jehly

-          použije se jiná vakuovaná zkumavka

-          uvolní se příliš zatažený turniket. Nepřípustné je opakované sondování jehlou.

 

14. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru.

 

15. Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže.

 

16. Místo vpichu i s jehlou se zakryje gázovým čtvercem.

 

17. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění).

 

18. Ošetření paže po odběru:

 

18.1 Za normálních okolností se gázou místo odběru setře a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru a přiměřený tlak na místo odběru a vyčká se zastavení krvácení. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut.

 

18.2 Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.

 

18.3 Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující lékař.

 

19. Klasický odběr pomocí stříkačky a jehly se již nedoporučuje, protože je vhodnější používat uzavřený vakuový bezpečnostní systém. Pokud je použití zkumavky nutností, postupuje se takto:

- uzávěr vakuové zkumavky se neodstraňuje,

- vakuová zkumavka se umístí do stojánku,

- jehlou se propíchne uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí

- pro prevenci poranění jehlou se zkumavka nesmí držet prsty. Tímto postupem se dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou.

 

20. Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru (viz "Přístroje a pomůcky"). Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.

 

21. Chlazení vzorků. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty:

- gastrin

- amoniak

- laktát

- katecholaminy

- acidobazické parametry

- parathormon

- osteokalcin

 

22. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně).

 

23. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.

 

24. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými požadavkovými listy.

 

 

Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Odběrová osoba musí informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na vyšetření. Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo diagnostické akci) zodpovídá lékař.

 

Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech).

 

Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.